LEVOBUPIVACAINA

 

DESCRIPCION:

La levobupivacaína es el enantiómero (-) de la bupivacaína. La levobupivacaína produce un bloqueo sensorial y motor que es similar al de la bupivacaína. En un estudio doble ciego aleatorizado no hubo diferencia significativa en el tiempo de inicio, la propagación máxima del bloqueo sensorial, o la intensidad del bloqueo motor en los pacientes que recibieron anestesia epidural lumbar con levobupivacaína o bupivacaína. La duración del bloqueo sensorial fue perceptiblemente más larga en el grupo tratado con levobupivacaína 0,75% que en el grupo tratado con levobupivacaína 0,5% o bupivacaína 0,5% g. La levobupivacaína exhibe menos cardiotoxicidad que la bupivacaína. En los estudios con levobupivacaína en voluntarios sanos,este fármaco tiene menos efectos sobre la contractilidad del miocardio, del volumen latido, y de un efecto más débil en el intervalo QTque las mismas dosis de bupivacaína. El umbral para los efectos sobre CNS de la levobupivacaína es más alto que el de la bupivacaína por lo que la levobupivacaína se asocia a menos efectos centrales o periféricos sobre el sistema nervioso.

Fórmula química:C18H28N2O

MECANISMO DE ACCION: 

Al igual que otros anestésicos locales, la levobupivacaína bloquea la generación y conducción de los impulsos nerviosos a nivel de la membrana celular. Los anestésicos bloquean localmente la conducción previniendo el aumento transitorio en la permeabilidad de membranas excitables. Los anestésicos locales se unen directamente dentro de la porción intracelular de los canales de sodio voltaje-dependientes. El grado de bloqueo producido por los anestésicos locales depende de cómo se ha estimulado el nervio y de su potencial de membrana en reposo. Los anestésicos locales sólo pueden unirse a los canales de sodio en su forma cargada y cuando los canales de sodio están abiertos. En esta situación, el anestésico local es capaz de unirse más estrechamente y estabilizar el canal de sodio. Las diferencias en el PKA, la solubilidad de lípidos, y el tamaño molecular afectan la capacidad de diversos anestésicos locales para fijarse a los canales del sodio. En general, las fibras nerviosas pequeñas son más sensibles a los anestésicos locales que las fibras nerviosas grandes. Sin embargo, las fibras mielinizadas se bloquean antes que las fibras no-mielinizadas del mismo diámetro. Las fibras autonómicas, las pequeñas fibras C no-mielinizadas ( que median el dolor) y las pequeñas fibras mielinizadas A-delta (que median el dolor y la temperatura) se bloquean antes que las A-gamma, A-beta, o A-alfa (que median el el tacto, presión, músculo y sensaciones posturales). Las pequeñas fibras sensoriales se bloquean preferencialmente puesto que la conducción del nervio se bloquea más fácilmente sobre distancias más cortas y estas fibras tienen potenciales de acción más largos permitiendo que actúe más el anestésico local.

FARMACOCINETICA:

La levobupivacaína se administra parenteralmente, ya sea como infusión epidural o como un bloqueoo regional. La absorción sistémica de levobupivacaína es dependiente del sitio de la administración, de la dosis, y de la vascularización del tejido. El índice más lento de disociación de la levobupivacaína de las proteínas y del tejido adiposo en el sitio de la inyección distingue la levobupivacaína de otros anestésicos locales. Los niveles máximos em plasma de levobupivacaína se alcanzan aproximadamente 30 minutos después de la administración epidural. Las dosis epidurales de levobupivacaína 150 mg resultan en niveles Cmax de hasta 1,2 µg/ml. La levobupivacaína se une extensamente a las proteínas (> 97%).

Cuando los anestésicos locales se absorben en la circulación, se dirigen inicialmente a los pulmones, lo que puede limitar la cantidad de fármaco que llega a la circulación sistémica.

La levobupivacaína se metaboliza extensivamente por las isoenzimas hepáticas del citocromo P450 (CYP) 3A4 y 1A2 a desbutil-y 3-hydroxy-levobupivacaína, respectivamente. El metabolito 3-hydroxy sufre la transformación adicional a glucurónido y conjugados sulfatados. La administración concurrente de fármacos que pueden inhibir o inducir estas enzimas puede afectar el metabolismo de la levobupivacaína.

La inversión metabólica de la levobupivacaína a (+)-bupivacaína no ha sido observada "in vitro" o "in vivo" . Aproximadamente el 95% de la dosis se recupera en la orina (71%) o heces (24%) dentro de ls 48 horas después de la administración intravenosa. La semi-vida terminal de la levobupivacaína después de la administración intravenosa es de 1,3 horas. No se han realizado estudios específicos en pacientes con enfermedad hepática o renal. No existen pruebas de que la levobupivacaína se acumule en pacientes con insuficiencia renal; sin embargo, algunos metabolitos pueden acumularse ya que son excretados por el riñón.

Los cambios en la función hepática pueden afectar adversamente el metabolismo de levobupivacaína y requieren dosis más bajas o un intervalo creciente entre las dosis repetidas. Algunos datos limitados indican que hay algunas diferencias en la farmacocinética con respecto a la edad (es decir, los pacientes < 65, 65-75, y > 75 años); sin embargo, estas diferencias son pequeñas y varían dependiendo del sitio de administración.

INDICACIONES Y POSOLOGÍA

Para la anestesia local o regional:

Administración epidural:

dultos: 20 ml (50-150 mg) de levobupivacaína 0.5%-0.75% como infusión epidural. Esta dosis resulta en un bloqueo motor de moderado a completo.

• para anestesia en la cesárea:

Administración epidural:

Adultos: 20-30 ml (100-150 mg) de 0,5% de levobupivacaína administrados como infusión epidural. Esta dosis resulta en un bloqueol motor de moderado a completo. La dosis máxima de levobupivacaína en pacientes obstétricos es 150 mg epidural. La levobupivacaína 0,75% no está indicado en pacientes obstétricos.

• para la anestesia oftálmica:

Administración regional:

Adultos: 5 — 15 ml (37.5 — 112,5 mg) de levobupivacaína 0,75%

• para la anestesia periférica incluyendo el bloque de nervio del plexo braquial:

Administración regional:

Adultos: 30 ml (75-150 mg) o 0,4 ml/kg (1-2 mg/kg) deevobupivacaína 0.25-0.5% lresultan en un bloqueo motor de moderado a completo.

• para la anestesia intrabdominal:

Administración regional:

Adultos: 60 ml (150 mg) de levobupivacaína 0,25% como infiltración.

Para el tratamiento del dolor severo:

• para el dolor post-operatorio (solo o en combinación con fentanilo o clonidina.

Administración epidural:

Adultos: 4 — 10 ml/hora (5-25 mg/hora) de levobupivacaína 0 — 0.25% como infusión epidural.

• para la anestesia obstétrica durante el parto:

Administración epidural:

Adultos: 10-20 ml (25-50 mg) de de levobupivacaína inyectable 0,25% como bolo epidural. Esta dosis resulta en un bloqueo motor mínimo. La dosis máxima total de levobupivacaína en pacientes obstétricos es 150 mg epidural. La concentración de levobupivacaína 0,75% no está indicada en pacientes obstétricos

Límites máximos de dosificación: la dosis de anestésicos locales difiere con el procedimiento anestésico; el área a ser anestesiada; la vascularización de los tejidos; el número de segmentos neuronales que se bloquearán; la intensidad del bloqueo; el grado de relajación muscular requerida; la duración de la anestesia deseada; tolerancia individual; y la condición física del paciente.

• adultos: la dosis epidural hasta 375 mg se han administrado de forma gradual a los pacientes durante los procedimientos quirúrgicos. La dosis máxima para el bloqueo intraoperatorio y la analgesia postoperatoria ha sido de 695 mg/24 horas. La dosis máxima administrada como infusión epidural postoperatoria ha sido de 570 mg/24 horas. La dosis máxima administrada como una sola inyección fraccionada ha sido 300 mg para un bloqueo del plexo braquial.

La dosis máxima de levobupivacaína en pacientes obstétricos es 150 mg epidural.

• niños: no se dispone de información sobre las dosis máximas.

Pacientes con deterioro renal: no se dispone de pautas específicas para los ajustes de la dosificación en la insuficiencia renal aunque; parece ser que no se necesitan ajustes de dosificación

Pacientes con deterioro hepático: la levobupivacaína es metabolizada extensivamente por el hígado. Pueden ser necesarias dosis más bajas de levobupivacaína debido a a los efectos prolongados y a la acumulación sistémica.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

Los anestésicos locales sólo deben ser administrados por un médico entrenado en el diagnóstico y manejo de la toxicidad relacionada con estos fármacos y otras emergencias agudas que puedan surgir de la administración de un bloqueo anestésico regional. Se debe garantizar la disponibilidad inmediata de oxígeno, equipo de resucitación cardiopulmonar y fármacos adecuados así como el personal de apoyo apropiado para el manejo de reacciones tóxicas o emergencias. Cualquier demora en la gestión apropiada puede llevar al desarrollo de acidosis, paro cardíaco y posiblemente muerte.

Mientras que realizan los bloqueos con levobupivacaína de debe evitar la administración intravenosa, intraarterial, o intratecal. La administración intravenosa o intraarterial no intencionada puede resultar en un paro cardíaco y puede requerir una reanimación prolongada. Durante la administración epidural, una dosis de la prueba de un anestésico local con un inicio rápido (es decir, lidocaína) se debe administrar inicialmente y el paciente se debe supervisar para determinar una toxicidad sobre el CNS y cardiovascular, así como signos de una administración intratecal inadvertida. La aspiración con una jeringa también debe realizarse antes y durante cada inyección suplementaria en las técnicas de catéter continuo.