DIGOXINA

 DIGOXINA

DESCRIPCIÓN

La digoxina es un glucósido cardíaco obtenido, entre otros, de la Digitalis lanata. La hidrólisis ácida de la digoxina suministra 1 mol de digoxigenina (*) y 3 moles de digitoxosa (*). La digoxina es similar a la digitoxina, si bien muestra una farmacocinética diferente. Los glucósidos cardiacos son conocidos desde la antigüedad, siendo utilizados por los egipcios como veneno y por los romanos como tónicos cardíacos. La digitoxina se utiliza en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva y para controlar el ritmo ventricular en la fibrilación auricular crónica. Aunque la digoxina aumenta la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, mejora la sintomatología de los pacientes con insuficiencia cardiaca y reduce las hospitalizaciones, no disminuye la incidencia de mortalidad entre estos enfermos

FORMULA QUIMICA

MECANISMO DE ACCION

la digoxina inhibe la bomba Na+/K+-ATPasa, una proteína de membrana que regula los flujos de sodio y potasio en las células cardíacas. La inhibición de esta enzima ocasiona un incremento de las concentraciones intracelulares de sodio, concentraciones que a su vez estimulan una mayor entrada de calcio en la célula. Estas mayores concentraciones de calcio son las que producen una mayor actividad de las fibras contráctiles de actina y miosina. Las proteínas contráctiles del sistema troponina-tropomiosina son activadas directamente por la digoxina, aunque se desconoce cual es el mecanismo. En efecto, la digoxina no afecta directamente estas proteínas ni interviene en los mecanismos celulares que aportan la energía para la contracción, ni tampoco afecta las contracciones del músculo esquelético. La digoxina tiene efectos inotrópicos positivos que persisten incluso en presencia de beta-bloqueantes y aumenta la fuerza y velocidad de la contracción ventricular tanto en el corazón normal como en el corazón insuficiente.

FARMACOCINÉTICA 

 existen numerosas formas galénicas para la administración oral o parenteral de la digoxina. Después de su administración oral, la digoxina se absorbe rápidamente variando la biodisponibilidad entre el 100% después de las cápsulas al 70-80% después de los comprimidos. La digoxina se distribuye ampliamente en los tejidos corporales, encontrándose las máximas concentraciones en el corazón, riñones, intestino, hígado, estómago y tejido esquelético. En los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, se reduce la velocidad con la que el fármaco se distribuye. La digoxina se une tan sólo en un 20-30% a las proteínas del plasma.

Los primeros efectos terapéuticos se observan a los 30-120 minutos después de una dosis oral y a los 5-20 minutos después de una dosis intravenosa. El efecto máximo se suele obtener a las 2-6 horas después de una administración oral.

La digoxina se metaboliza parcialmente en el hígado produciendo metabolitos inactivos. En un 10% de los pacientes, aproximadamente el 10% de la dosis es metabolizada en el tracto digestivo por la flora bacteriana. Entre el 30 y 35% de una dosis oral se elimina en la orina como fármaco nativo. La semi-vida de eliminación es de 30 a 40 horas en los adultos normales, aumentando en los pacientes con insuficiencia cardíaca o renal hasta 4 a 6 días. En los niños o neonatos a término, la semi-vida de eliminación es de 18 a 25 horas, pero aumenta hasta las 60-170 horas en los niños prematuros.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

 Las dosis de digoxina deben ser establecidas en un medio hospitalario donde sea posible determinar las concentraciones plasmáticas del fármaco. El 60-66% de los pacientes se considera adecuadamente digitalizado (sin síntomas de toxicidad) con concentraciones de digoxina entre 0.8 y 2 ng/ml. Por encima de 2 ng/ml, los dos tercios de los pacientes muestran síntomas de toxicidad. Las concentraciones plasmáticas correspondientes a una dosis deben ser medidas justo antes de la siguiente dosis.

 Control del ritmo ventricular en la fibrilación auricular crónica:

Dosis iniciales (dosis de carga)

Administración oral en cápsulas o intravenosa:

• Adultos: 10—15 µg/kg i.v. o p.os, administrados en 3 dosis divididas, cada 6-8 horas, siendo la primera dosis aproximadamente la mitad del total (p.ej, 500 µg i.v. o p.os inicialmente, seguidos de 250 µg a las 6 y 12 horas de la primera). El fabricante recomienda dosis de 8-12 µg/kg cada 6-8 horas, si bien pueden ser necesarias dosis mayores de 12 µg/kg para controlar el ritmo ventricular en algunos pacientes con fibrilación auricular
• Niños de > 10 años; 8-12 µg/kg i.v. o p.os divididos en 3 o más administraciones, siendo la primera dosis igual a la mitad del total
• Niños de 6 a 10 años: 15-30 µg/kg i.v. o p.os divididos en 3 o más administraciones, siendo la primera dosis igual a la mitad del total
• Niños de 2 a 5 años; 25- 35 µg/kg i.v. o p.os divididos en 3 o más administraciones, siendo la primera dosis igual a la mitad del total
• Niños de 1 mes a 2 años: 30-50 µg/kg i.v. o p.os divididos en 3 o más administraciones, siendo la primera dosis igual a la mitad del total
• Neonatos a término: 20-30 µg/kg i.v. o p.os divididos en 3 o más administraciones, siendo la primera dosis igual a la mitad del total
• Neonatos prematuros: 15-25 µg/kg i.v. o p.os divididos en 3 o más administraciones, siendo la primera dosis igual a la mitad del total

Administración oral (comprimidos o solución) [La biodisponibilidad de estas formulaciones es del 80% de las formulaciones en cápsulas o i.v.)

• Adultos y niños de >10 años: la dosis total es de 10-15 µg/kg divididos en 3 administraciones cada 6-8 horas, siendo la primera dosis aproximadamente la mitad del total
• Niños de 5 a 10 años: 20—35 µg/kg, divididos en 3 administraciones, cada 6-8 horas
• Niños de 2 a 5 años: 30—40 µg/kg, divididos en 3 administraciones, cada 6-8 horas
• Niños de 1 mes a 2 años: 35—60 µg/kg, divididos en 3 administraciones, cada 6-8 horas
• Neonatos a término: 25-35 µg/kg. divididos en 3 administraciones, cada 6-8 horas
• Neonatos prematuros; 20-30 µg/kg. divididos en 3 administraciones, cada 6-8 horas

Dosis de mantenimiento:

Administración oral en cápsulas o intravenosa:

• Adultos: 125—350 µg p.os o iv. al día, repartidos en 1 o 2 administraciones. Estas dosis deberán ser corregidas en función del peso ideal y el aclaramiento de creatinina según la tabla siguiente

• 
  Administración oral (comprimidos o solución):Niños de > 10 años: : 2—3 µg/kg/día p.os o i.v, en una dosis al día
• Niños de 5 a 10 años: 4—8 µg/kg/día p.os o i.v, en dos dosis al día
• Niños de 2 a 5 años: 6—9 µg/kg/día p.os o i.v, en dos dosis al día
• Niños de 1 meses a 2 años: 7.5-12 µg/kg/día p.os o i.v. en dos dosis al día
• Neonatos a término: 5-8 µg/kg/día p.os o i.v. en dos dosis al día
• Neonatos prematuros: 4-6µg/kg/día p.os o i.v. en dos dosis al día

• Adultos: 0.125 a 0.5 mg una vez al día. Estas dosis deben ser calculadas individualmente para cada paciente en función de su peso corporal IDEAL y del aclaramiento de creatinin

• Niños de > 10 años: : 2.5—5µg/kg/día en una dosis al día
• Niños de 5 a 10 años: 5 —10 µg/kg/día en dos dosis al día. El fabricante recomienda 7-10 µg/kg/día distribuidos en dos dosis
• Niños de 2 a 5 años: 7.5 —10 µg/kg/día en dos dosis al día. El fabricante recomienda 10-15 µg/kg/día en dos dosis divididas
• Niños de 1 meses a 2 años: 10-15 µg/kg/día en dos dosis al día
• Neonatos a término: 6-10 µg/kg/día en dos dosis al día
• Neonatos prematuros: 5-7.5 µg/kg/día en dos dosis al día

Tratamiento de la taquicardia supraventricular paroxística con complejo estrecho o profilaxis de la taquicardia supraventricular paroxística en pacientes sin onda delta en el ECG durante el ritmo sinusal:

Dosis inicial (dosis de carga):

Administración oral en cápsulas intravenosa:

• Adultos: 10—15 µg/kg i.v. o p.os, administrados en 3 dosis divididas, cada 6-8 horas, siendo la primera dosis aproximadamente la mitad del total (p.ej, 500 µg i.v. o p.os inicialmente, seguidos de 250 µg a las 6 y 12 horas de la primera).
• Otras poblaciones: ver dosis en la indicación anterior)

Administración oral (comprimidos o solución)

• Todas las poblaciones: ver dosis en la indicación anterior

Dosis de mantenimiento:

Véase dosis en la indicación anterior

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva:

Dosis iniciales (dosis de carga)

Administración oral o intravenosa:

• Adultos: 10—15 µg/kg i.v. o p.os, administrados en 3 dosis divididas cada 6-8 horas, siendo la primera dosis aproximadamente la mitad del total (p.ej, 500 µg i.v. o p.os inicialmente, seguidos de 250 µg a las 6 y 12 horas de la primera). El fabricante recomienda dosis de 8-12 µg/kg cada 6-8 horas en los pacientes con insuficiencia cardíaca y ritmo sinusal normal. En un estudio en pacientes con insuficiencia cardíaca tipos NTHA II o III, la función del ventrículo izquierdo mejoró significativamente después de una dosis de 0.125 mg/día sin que las dosis más altas, de 0.25 mg/día produjeran una mejoría adicional. Sin embargo, en otro estudio en pacientes parecidos, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo mejoró de forma significativa cuando la dosis de digoxina aumentó desde una media de 0.2 mg/día a 0.39 mg/día
• Otras poblaciones: ver las dosis en otras indicaciones

Dosis de mantenimiento:

Véase dosis en la indicación anterior :

La digoxina tiene un margen terapéutico sumamente estrecho. En todas las poblaciones, las dosis se deben individualizar en función del peso corporal ideal, edad y función renal del paciente, objetivos terapéuticos y respuesta al tratamiento y, de ser, posible, niveles plasmáticos de digoxina.

Los pacientes con enfermedades renales tienen un menor volumen de distribución. Las dosis en estos pacientes deben calcularse en función de su peso corporal ideal y de su aclaramiento de creatinina.

CONTRAINDOCACIONES Y PRECAUCIONES

La digoxina no debe ser utilizada en pacientes con bloqueo A-V incompleto, en particular en pacientes con ataques de Stokes-Adams, ya que podría resultar un bloqueo completo. La digoxina está contraindicada en los pacientes con síndrome sinusal debido a que podría exacerbar la bradicardia o producir un bloqueo SA. Está relativamente contraindicada en pacientes con contracciones ventriculares prematuras o taquicardia ventricular bajo riesgo de exacerbación de estas condiciones. De igual forma, la digoxina está relativamente contraindicada en casos de hipersensibilidad del seno carotídeo, ya que este fármaco aumenta el tono vagal.

La utilización de digoxina en pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White puede ocasionar arritmias ventriculares fatales, especialmente si el síndrome está asociado a fibrilación auricular. La digoxina también está contraindicada en pacientes con fibrilación ventricular.

Se ha comunicado que el masaje del seno carotídeo ha ocasionado fibrilación ventricular en algunos pacientes tratados con digoxina.

Los pacientes con disfunción o enfermedades renales deben utilizar la digoxina con suma precaución, recomendándose iniciar el tratamiento con las dosis más bajas bajo monitorización electrocardio-gráfica. Los pacientes de la tercera edad o con debilidad toleran usualmente dosis menos elevadas que los pacientes normales y pueden experimentar reacciones tóxicas con dosis que son inocuas para los segundos.

La digoxina se debe usar con precaución en los pacientes hepáticos. La reducción del metabolismo hepático de la digoxina puede incrementar los niveles plasmáticos del fármaco, con el correspondiente riesgo de toxicidad. Pueden ser necesarias reducciones en las dosis.